Di seguito troverai tre alternative per il Fac Simile Richiesta Cartella Clinica. Puoi scegliere di visualizzare un modello predefinito, compilare un formato standard oppure creare una richiesta personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito sono presentati due esempi di Fac Simile Richiesta Cartella Clinica. Questi documenti sono stati preparati da fonti fidate e possono esserti utili per redigere la tua richiesta:
Modulo
[Nome del richiedente]
[Cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’ospedale o della clinica]
[Indirizzo dell’ospedale o della clinica]
Richiesta di accesso alla cartella clinica.
Il sottoscritto richiede formalmente l’accesso alla propria cartella clinica in conformità alle normative vigenti sulla privacy e sulla protezione dei dati personali.
[Nome completo del paziente]
[Data di nascita]
[Codice fiscale]
[Numero di telefono del paziente]
Data di inizio della degenza: [data]
Data di dimissione: [data]
Motivo della degenza: [specificare]
Si richiede l’accesso a tutta la documentazione clinica, comprese note di consultazione, referti e qualsiasi altra informazione pertinente.
Il richiedente preferisce ricevere la copia della cartella clinica tramite:
1. Email:
[Indirizzo email per l’invio]
2. Posta tradizionale:
[Indirizzo postale per l’invio]
Il richiedente dichiara di essere il paziente indicato e fornisce il proprio consenso alla divulgazione delle informazioni contenute nella cartella clinica.
Per ulteriori informazioni o chiarimenti è possibile contattare:
[Nome e cognome del referente]
[Numero di telefono del referente]
[Indirizzo email del referente]
[Firma]
[Nome del richiedente]
[Nome del richiedente]
[Cognome del richiedente]
[Indirizzo del richiedente]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome dell’ospedale o della clinica]
[Indirizzo dell’ospedale o della clinica]
Richiesta di copia della cartella clinica.
Con la presente il sottoscritto intende esercitare il diritto di accesso ai dati personali relativi alla propria cartella clinica ai sensi delle normative vigenti.
[Nome completo del paziente]
[Data di nascita]
[Numero di identità o di registrazione] (se necessario)
[Codice fiscale]
Data di ricovero: [data]
Data di dimissione: [data]
Si richiede l’accesso a:
1. Cartella clinica completa.
2. Referti di analisi e risultati di esami.
3. Documentazione relativa ai trattamenti ricevuti.
Preferisco ricevere la documentazione per:
– Email:
[Indirizzo email]
– Posta:
[Indirizzo postale]
Il richiedente attesta di essere il paziente o di avere l’autorizzazione per richiedere tali documenti.
[Nome e cognome del responsabile amministrativo]
[Numero di telefono]
[Indirizzo email]
[Firma]
[Nome del richiedente]
Lettera
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare un Fac Simile Richiesta Cartella Clinica. Tutti i campi devono essere compilati affinché la richiesta sia completa e corretta. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Richiesta di Accesso alla Cartella Clinica 1. Informazioni del Richiedente 2. Informazioni sul Paziente 3. Motivo della Richiesta 4. Dichiarazione di Consenso 5. Modalità di Accesso 6. Obblighi e Responsabilità 7. Informazioni Aggiuntive 8. Dettagli di Contatto 9. Dichiarazione di Veridicità
PDF
WORD
